インフルエンザワクチン（注射・点鼻）問診票について　

インフルエンザワクチン接種時、問診表が必要となります。

  • 未記入の方は、クリニック来院後に記入をしていただきますので、予約時間より少し早めの来院をお願いいたします。
  • 事前に記入していただくことも可能ですが、できるだけ当日の体調についてご記入をお願いします。
  • なお問診票はクリニック受付で事前に受け取ることも可能ですし、下記からダウンロードも可能です。ご自宅で印刷（A4縦・モノクロ可）をしてご使用ください。

問診票ダウンロード

注射ワクチン問診表はこちら

点鼻ワクチン問診表はこちら（説明書を必ずお読みください）

ワクチン予約は当院予約サイトからお願いします。